姓名

性别

出身年月

近期登记照

最后学历

职称

技术专业

何时工作

执业证书编号

个人电话

电邮

工作单位

地址及邮编

进修专业

进修时间

本次进修经历

起止时间

进修内容

指导老师签名

个人进修小结

（不够可另附页）

指导老师评定意见

指导老师签名：

                                         年      月      日

进修单位意见

单位公章：

                                  年        月      日

备注

1.  本表一式三份，进修单位、本人工作单位、本人各留一份。

2.  “指导老师评定意见”：要求写明是否达到进修目标及达到水平（优秀、良好、合格、不合格四个等次）