一、居民医保普通门诊（门诊统筹）

1、享受人群：参加城乡居民基本医疗保险的参保人员。

2、定点：必须约定一家社区医院。

3、结算：居民可以在约定社区医院或约定护理院和实施医疗共同体、医疗集团及医疗联合体等的联合医疗机构直接持卡结算，其他医疗机构必须办理转诊转院手续。

4、补偿范围：符合医保范围的费用。

5、报销比例：

（1）约定社区医院报销比例50%。

（2）一、二、三级定点医疗机构报销比例40%，未转诊减半。

6、报销限额：普通门诊限额1000元。

二、居民医保门诊慢性病

1、保障对象

 参加居民医保，不在待遇等待期内并登记为“两病”（高血压、糖尿病）

2、用药范围

 “两病”患者在门诊发生的符合国家目录的药品费用，在普通门诊待遇用完后直接进入“两病”用药保障。

3、保障水平。

（1）待遇标准：

基金限额（与门诊统筹基金支付金额合并计算）：患有高血压或糖尿病800元、同时患有高血压和糖尿病1000元

（2）报销比例：

约定医疗机构的报销比例60%，转诊到其他定点医疗机构的报销比例50%；医联体内的上级机构可以不转诊直接结算，比例为50%；未转诊不报销。

三、居民医保门诊特殊病

1、门诊特殊病种

恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

2、定点

选择一家具有门特约定资质的医院，由居民医保约定医院办理长期转诊转院。

3、待遇享受：

直接在约定的门特医院划卡结算。

4、报销比例 ：

基金支付90%，最高限额35万（未在约定门特医院发生的门特费用可回约定社区医院，先行自付20%后再按规定比例报销）。

四、居民医保住院

    参保时由个人自行选定一家社区卫生服务中心作为约定医疗机构，约定机构每年11月1日-12月31日之间可以根据需求变更。外出就诊需经过社区中心转诊。

五、居民医保生育

1、居民产前检查费（门诊）

  符合规定的检查项目和费用标准的，在600元以内的部分，按照居民门诊报销政策执行。报销比例：社区50%；也就是总额600元，不是可以报600元；有转诊的可以直接划卡，不转诊的回定点医疗机构报，比例不变；

2、居民医保女性生育住院

无起付线，承担自理自费部分，总共可以报销3500元，是限额的，超出

3500元的部分个人全自费，不再参与医保报销；

如果生育使用了“椎管内分娩镇痛”，无论顺产还是剖宫产，居民医保可以报销3500+2100=5600元。

以上提到的3500元  、5600元都要乘以住院报销比例。

3、无创产前检查政策--无创产前基因检测/诊断服务：

   ①苏医保发[2024]59号文，分为两条，也就是无创产前基因检测服务（定价500）和产前基因检测诊断服务（定价60），对于这两项无锡的支付限额是370和60，同时都要先行自负10%，居民医保报销比例是70%。

   即为，一位居民医保的产前检测两项费用共报销（370+60）*0.9*0.7=270.9元

    ②无创产前检查这两项的报销不纳入产检额度；每胎限支付一次；限江苏省内；文件中有指定的医疗机构；医联体内不用转诊，非医联体内要转诊才能划卡结算，结算的额度不变。

4、居民医保辅助生殖（2024年7月起）

（1）苏医保发【2024】34号，《关于将部分治疗性辅助生殖技术项目纳人基本医疗保险、工伤保险基金支付范围的通知》，将“取卵术”等13个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围。

（2）参保人员在省内经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构，且纳入医保定点管理的机构实施人类辅助生殖技术发生的13项辅助生殖技术项目的门诊治疗费用，实行门诊按项目单独支付，职工医保和居民医保除先行自付部分外，统筹基金分别按80%和70%予以支付，支付额不挤占门诊统筹基金限额，个人负担部分按规定纳入职工大额医疗费用补助(职工大病保险)、城乡居民大病保险支付范围。

5、住院分娩财政补助

    （1）政策背景：江苏省医疗保障局会同江苏省财政厅出台了《关于实施孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策的通知》

（2）实施时间：2025年7月1日

（3）补助对象：参加江苏省基本医疗保险并在待遇享受期内的职工医保（含生育保险）、居民医保

（4）补助范围：孕产妇在定点医疗机构住院分娩发生的目录范围内的费用。经基本医疗保险、大病保险与医疗救助按规定支付后，剩余个人自付部分由财政给予补助，个人零自付。目录范围外的一些药品、耗材、医疗服务项目，如：单人间、套间病房床位费支付标准以上的部分，不属于补助范围。

（5）补助方式：该政策实施“免申即享”，无需个人申请。孕产妇在办理出院结算手续时，定点医疗机构不收取医保目录范围内个人自付的费用。

注：本稿内容供参考，最新政策以国家及无锡市医疗保障局正式公开发布为准。