一、职工医保普通门诊（门诊统筹）

1.从2023年开始，合规费用直接进入门诊统筹结算。

起付线为在职500元，退休300元，起付线以上部分根据不同医药机构等级和人员类别，按比例享受待遇（具体比例见表），待遇进入限额为12000元。

2.个人账户费用可用于支付起付线，及在门诊统筹使用过程中的个人支付费用。

3.门诊部所、药店存在小限额（2000元），与门诊统筹共用限额。按《关于加强定点医药机构处方管理的通知》，明确自2024年11月15日起，参保人凭本市（含江阴、宜兴）定点医疗机构的电子处方或纸质处方，在定点零售药店购药时，可按规定使用职工医保统筹基金结算。过渡期暂定半年。

4.建国前老工人门诊统筹无限额，但门诊部所、药店的小限额存在。

5.起付标准：

 在职和退休人员起付标准分别为500元、300元（全年累计），超出起付线可享受门诊统筹待遇。起付线可用个人账户支付。

6.待遇享受方式及报销比例：

 无需定点，参保人直接在对应医疗机构就医，按照人员类别和医疗机构类别报销比例有差异。在职人员，三级、一二级、社区医疗机构政策范围内医疗费用统筹基金支付比例分别为60%、75%、80%；退休人员，三级、一二级、社区医疗机构政策范围内医疗费用统筹基金支付比例分别为70%、85%、90%。

7.最高支付限额：

  一个年度内，在职和退休人员政策范围内医疗费用最高支付限额为12000元。

  也就是说，在职人员一年最多可享受门诊统筹基金报销12000*80%=9600元，退休人员一年最多可享受门诊统筹基金报销12000*90%=10800元，年度支付限额大幅度提高。

8.使用范围：

将符合条件的定点零售药店、门诊部所等所提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，享受政策范围内医疗费用最高支付限额暂定为2,000元（与门诊统筹政策范围内医疗费用12,000元合并计算），基金支付比例参照门诊统筹中三级医疗机构报销比例，充分发挥定点零售药店、门诊部所便民、可及的作用。

二、职工医保门诊特殊病

1.门诊特殊病种：

2023年1月1日起无锡市执行全省统一的基本医保门诊特殊病（以下简称门特）范围，包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。我市原门特病种不在全省统一的门特病种范围内的，不再作新增认定。

2.门诊特殊病种办理手续：

 参保人员应由相关定点医疗机构（以下简称“认定医院”）对应专科副主任及以上医师，进行门特诊断和认定。

部分病种采取定期复评机制，按我市原门特政策已认定为门诊特殊病患者的，在规定的复评期限内可继续享受门特待遇。

鉴定医院及医保经办机构根据定点医疗机构诊断认定和备案材料予以登记并约定一家医疗机构。

3.门诊特殊病待遇

对纳入门特保障范围的医疗费用，不设起付标准，合规医疗费用按以下医保基金支付比例结算。

职工医保：在职人员、退休人员和建国前老工人分别为97%、98.5%、99.1%，

 4.门诊特殊病个人结算保障范围

执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，符合基本医保政策范围内的门特治疗费用，均可纳入保障范围。与门特治疗无关的其他疾病门诊医药费用，不得纳入门特保障范围。

其中：市区职工医保“器官移植术后抗排异治疗”的就医管理和支付政策按照锡医保服务〔2020〕23号和锡医保服务〔2020〕29号文件等现行规定执行。

5. 门诊特殊病结算方式

（1）门诊治疗费用按比例，直接在定点医药机构划卡结算 。

（2）器官移植抗排异治疗

主目录：器官移植抗排异药物

辅助目录：基本医保三目录（除主目录内容）

定点：约定一家定点诊疗机构，另可选择一家定点零售药店

辅助限额：抗排异的辅助治疗实施长处方管理，一次最高可配3000元，一年限额12000元。

三、职工医保住院

1. 起付标准

（1）已认定为门诊特殊病种“恶性肿瘤”、 “器官移植术后抗排异治疗”、“慢性肾功能衰竭”且在认定有效期内的参保患者，住院起付标准减半。

（2）职工精神病患者在大市范围内指定精神专科医院住院免起付。

（3）同一年度内在同一家护理机构住院的，只收取一次起付费用。

2.职工医保住院统筹基金支付比例

（1）住院发生的医疗费用在医保基金住院起付标准以下部分由个人负担，在起付标准以上至年累计最高限额以下的部分，由职工医保基金和个人共同负担。

（2）医疗费用最高支付限额50万元。

3. 职工大额、大病医疗费用补助

（1）职工大额保险：住院最高支付限额以上，符合医疗保险基金支付范围的费用（50万以上部分），支付比例95%。

（2）职工大病保险：住院类和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，经职工基金医疗保险和职工大额医疗保险补偿后，按以下标准再次予以保障：

四、职工医保生育

（一）女职工生育待遇

包含：

1.产前检查费：参保缴费当月享受待遇，最高1500封顶（23年12月起）。

2.生育医疗费:   参保缴费当月享受待遇。

3.生育津贴：生育当月生育保险正常缴费且生育前后生育保险连续缴费满10个月，可以享受。最新：顺产158天，剖宫产173天，每多生育一个婴儿增加产假15天。未婚生育（2022.9.7之后的）：顺产98天。

4.一次性营养费:生育当月生育保险正常缴费且生育前后生育保险连续缴费满10个月，可以享受。

5.如何享受：

先在街道社区办理准生证，之后在医院登记，登记后医疗费用可以直接划卡结算，生育津贴和一次性营养费符合条件的，划卡后1个月自动生成，生育津贴打到单位账户，一次性营养费打到医保卡银行账户（无锡农村商业银行）。

（二）女职工计划生育待遇，包含：

1.计划生育医疗费:

参保缴费当月享受待遇，

不同手术项目封顶金额不同。

2.计划生育津贴：

计划生育当月生育保险正常缴费且计划生育前后生育保险；

连续缴费满10个月，可以享受。

不同手术项目津贴天数不同。

3.如何享受：凭结婚证在医院登记，登记后医疗费用可以直接划卡结算，计划生育津贴符合条件的，划卡后1个月自动生成，计划生育津贴打到单位账户。

（三）男职工生育

1.医疗费：职工未就业配偶（本地、外地均未交任何保险包括居民医保和新型农村合作医疗 ），按照参保职工参保地规定的生育医疗费用标准的50%享受生育的医疗费用待遇。

2.护理假津贴：配偶生育当月，男职工单位参保且正常缴费并前后生育保险连续缴费满10个月，可以享受15天护理假津贴待遇。

 （四）职工医保辅助生殖（2024年7月起）

1.苏医保发【2024】34号，《关于将部分治疗性辅助生殖技术项目纳人基本医疗保险、工伤保险基金支付范围的通知》，将“取卵术”等13个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围。

2.参保人员在省内经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构，且纳入医保定点管理的机构实施人类辅助生殖技术发生的13项辅助生殖技术项目的门诊治疗费用，实行门诊按项目单独支付，职工医保和居民医保除先行自付部分外，统筹基金分别按80%和70%予以支付，支付额不挤占门诊统筹基金限额，个人负担部分按规定纳入职工大额医疗费用补助(职工大病保险)、城乡居民大病保险支付范围。

（五）住院分娩财政补助

    1.政策背景：江苏省医疗保障局会同江苏省财政厅出台了《关于实施孕产妇住院分娩医疗费用财政补助政策的通知》

2.实施时间：2025年7月1日

3.补助对象：参加江苏省基本医疗保险并在待遇享受期内的职工医保（含生育保险）、居民医保

4.补助范围：孕产妇在定点医疗机构住院分娩发生的目录范围内的费用。经基本医疗保险、大病保险与医疗救助按规定支付后，剩余个人自付部分由财政给予补助，个人零自付。目录范围外的一些药品、耗材、医疗服务项目，如：单人间、套间病房床位费支付标准以上的部分，不属于补助范围。

5.补助方式：该政策实施“免申即享”，无需个人申请。孕产妇在办理出院结算手续时，定点医疗机构不收取医保目录范围内个人自付的费用。